DADOS DO SEGURADO
Nome Completo:

Sexo:
Feminino
Masculino
Profissão:
Estado Civil:
Data de Nascimento:
Data da Primeira Habilitação:

Telefone Comercial:
Telefone Residencial:
Telefone Celular:
Email:
Localidade:
Bairro
Logradouro (Rua, Av., Pça..) e nº:
Cidade
Cep

DADOS DO VEÍCULO
Fabricante:

Modelo:(Ex: ASTRA CD 2.0 8V AUTOMÁTICO)
É Zero Km:  
Sim
Não
Ano de Fabricação:
Ano do Modelo:
Combustível:
Quantas Portas:
Duas
Quatro
Possui Antifurto?
Veículo Alienado:
Sim
Não
Possui Kit Gas:
Sim
Não
Valor do kit Gás:
  • EQUIPAMENTOS
Ar Refrigerado:
Sim
Não
Direção Hidráulica:
Sim
Não
Câmbio Automático:
Sim
Não
Air Bag :
Sim
Não
Freio ABS :
Sim
Não
Banco de Couro :
Sim
Não
INFORMAÇÕES SOBRE O SEGURO
Seguro Novo :
Sim
Não
Renovação:
Sim
Não
Qual a Companhia?
Classe Atual = Bônus (%) :
0=0%
1=10%
2=15%
3=20%
4=25%
5=30%
6=35%
7=40%
Teve Sinistro nos Últimos 12 Meses:
Sim
Não
Caso Sim _ Informe:
Colisão
Roubo/Furto
Não teve
 
Guarda o Veiculo na Garagem:

O Segurado Mora Em:
 
Residência:
 
É Proprietário do Veículo?
Sim
Não
Caso Negativo Informe a Relação
entre o Proprietário e o Segurado
 
Contando com o Veículo a ser Segurado, Quantos Existem na Sua Casa?
Quilometragem Mensal?
Uso do Veículo:
>> Para selecionar mais de uma opção, aperte a tecla "Ctrl"
DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR
SERÁ CONSIDERADO O PRINCIPAL CONDUTOR AQUELE QUE CONDUZ
O VEICULO NO MÍNIMO 85% DA SEMANA
O Segurado é o principal condutor?
Sim
Não
Nome Completo:
Data de Nascimento:
Data da Primeira Habilitação:
Estado Civil:
Tem Filhos?
Sim
Não
Idade dos filhos (Ex: 13, 15, 22, 26 e 30):
Relação Entre o Condutor e o Segurado:
Reside e Trabalha no Mesmo Município?
Sim
Não
Reside com o Principal Condutor
Pessoas entre 18 e 24 Anos?
Sim
Não
Sim mas não Utilizam
DEMAIS CONDUTORES
Nome Completo:
 
Data de Nascimento:
Data da Primeira Habilitação:
Estado Civil:
Relação Entre o Condutor e o Segurado:
Observações:

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